对“奥拓与行人案”一审判决的不同意见/邵军

上一篇: 破坏电信网间互联的刑事法律责任/王春晖
下一篇: 论《联合国国际货物销售合同公约》与《国际商事合同通则》关系/孙倩

该起交通肇事责任如何认定

[案情简介] 2003年12月6日17时40分左右，马大龙驾驶皖NJ34/01278号“福星”牌变型拖拉机由军天湖农场返回文昌镇，当车行至G318线326km处，遇易小江无证驾驶的自行改型的无牌、无照、无灯光小型手扶拖拉机横穿公路，当该车从公路中心隔离带开口处左转弯变更车道至公路右侧向文昌方向行至3-4米远时，在超车道上，马大龙驾驶的拖拉机左侧车头碰撞易小江驾驶的小型手扶拖拉机右侧厢尾部，造成小型手扶拖拉机上乘车人吴荣花当场死亡，易小江和乘车人陆世宏受伤，两车不同程度受损的重大交通事故。案发后，马大龙驾车逃逸，后于次日凌晨自动到交警部门投案。
[争议焦点与评析]合议庭在处理时，产生三种意见：
第一种意见认为：易小江驾车虽然有违章行为，但马大龙违章驾车发生重大交通事故后驾车逃逸，其行为违反《安徽省道路交通管理实施办法》第十二条“车辆发生交通事故，驾驶员必须立即停车，抢救伤者，保护现场，并及时报告当地公安交通管理机关处理。”之规定，交警部门根据《道路交通事故处理办法》第二十条“当事人逃逸或者故意破坏、伪造现场、毁灭证据，使交通事故责任无法认定的，应当负全部责任。”之规定，推定马大龙负事故全部责任，并无不当。现在没有新的证据情况下，两级交警部门的责任认定，应予以维持。
第二种意见认为：马大龙身为驾驶人员，理应严格遵守道路交通安全法规，谨慎驾驶车辆。事故发生后，在被害人易小江的请求下，打电话报警时，隐瞒了自己肇事的真相，且不抢救伤者，反而驾车逃离现场，应承担本起事故的主要责任。马大龙肇事后虽然逃逸，但易小江违反《道路交通管理条例》的有关规定，无证驾驶自行改型的无牌、无照、无灯光的手扶拖拉机，且人货混装，横穿公路至快车道上，与本案事故的发生有直接的因果关系，有明显的过错，应负事故的次要责任。马大龙的逃逸行为，并非使交通事故责任无法认定。交警部门适用《道路交通事故处理办法》第二十条规定，推定被告人马大龙负事故全责，证据显然不足。因此，对该起事故，不能适用“推定”。本着实事求是的原则，对交警部门的不当责任认定，应予纠正。
第三种意见认为：易小江违反《道路交通管理条例》的有关规定，无证驾驶自行改装的不合格车辆，横穿公路至快车道上，对此起事故的发生，具有直接的因果关系。而马大龙当时驾车是正常行驶，如果易小江不违章驾车，横穿公路至快车道上，本起事故也就不会发生，况且马大龙驾车逃逸是后来的行为。因此，马大龙和易小江应负事故的同等责任。
笔者同意第二种意见。


宣城市宣州区人民法院
孙 文 庆

卫生部


卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》。现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

二〇〇九年十月十三日


临床路径管理指导原则（试行）

第一章 总则

第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。

第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章临床路径的组织管理

第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。

实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。

第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：

（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草工作；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第三章临床路径的开发与制订

第八条医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十条医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。

第十一条临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件1制订医师版临床路径表。

（二）患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告知单。
第四章临床路径的实施

第十二条实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件：

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

第十三条临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

第十四条临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件3）：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

第十五条进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

第十六条进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

第十七条医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

第十八条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（三）报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（四）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
第五章临床路径评价与改进

第十九条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第二十条医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价。

第二十一条临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

第二十二条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十三条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十四条医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。

第六章 附则

第二十五条各省级卫生行政部门可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。

第二十六条本指导原则由卫生部负责解释。

第二十七条本指导原则自发布之日起施行。

附件：1. 医师版临床路径表.doc(略)

2. 患者版临床路径告知单.doc(略)

3. 临床路径实施流程图.doc(略)