最高人民法院关于人民法院接受人民代表大会及其常务委员会监督的若干意见

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卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《中央补助地方公共卫生专项资金二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目管理办法》的通知

卫办农卫发〔2009〕113号


各省、自治区、直辖市卫生厅局：

为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，加强二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目管理，现将《中央补助地方公共卫生专项资金二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目管理办法》印发给你们，请遵照执行。

二〇〇九年七月九日

附件：中央补助地方公共卫生专项资金二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目管理办法.doc

中央补助地方公共卫生专项资金二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目管理办法


第一章 总则
第一条 为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，统筹城乡卫生事业发展，提高中央补助地方公共卫生专项资金使用效率，增强乡镇卫生院的服务能力，为农民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据财政部、卫生部有关文件要求，制定本办法。
第二条 本办法适用于财政部、卫生部中央补助地方公共卫生专项资金二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目（以下简称对口支援乡镇卫生院项目）。
第三条 省级卫生行政部门负责确定或协调市（地）、县级卫生行政部门确定参与对口支援乡镇卫生院项目工作的医疗卫生机构。区域内所有二级以上医疗卫生机构不论所有制、机构等级、隶属关系和经营性质，均应服从安排。
第四条 支援队员参与对口支援乡镇卫生院项目时间应当计算为卫生支农的时间。
第五条 对口支援乡镇卫生院项目要坚持因地制宜、统筹规划、注重实效、保证质量的原则。把对口支援乡镇卫生院项目与其他形式的城市卫生支农工作有效结合，建立完善相应的绩效考核制度。
第六条 对口支援乡镇卫生院项目的任务是：采取临床服务人员培训、技术指导、设备支援、规范管理等多种方式，提高乡镇卫生院基本医疗和公共卫生服务能力，为农村培养一支留得住、用得上、懂技术、会管理的队伍，使乡镇卫生院能够切实承担起维护农民健康的责任。

第二章 项目组织与实施
第七条 地方卫生行政部门要按照财政部、卫生部项目管理方案的要求组织实施对口支援乡镇卫生院项目。
第八条 地方卫生行政部门负责组织城市二级以上医疗卫生机构选派政治素质高、医德医风好、专业技术精、身体健康的医务人员组成医疗队，到乡镇卫生院开展支援工作。
第九条 对口支援乡镇卫生院项目实行分级管理。
卫生部负责制订项目规划，组织项目申报，制订项目管理办法，部署年度项目工作，对项目进行督导检查等工作。
省级卫生行政部门负责制订本省（区、市）项目实施方案，部署本省（区、市）项目工作，在全省范围内选派二级以上医疗卫生机构的医务人员，开展项目督导检查，总结项目工作等。
市（地）级卫生行政部门负责制订项目实施方案，了解本地区乡镇卫生院支援需求，开展项目督导检查，总结项目工作，选派满足受援卫生院需求的支援队员等。
县级卫生行政部门负责实施项目日常管理，制定项目实施方案，掌握本地区受援卫生院的需求，组织受援卫生院制定受援计划、确定工作目标，帮助和指导受援卫生院为支援队员创造工作、生活条件等。
第十条 项目省（区、市）各级卫生行政部门要成立主管领导任组长，相关业务部门为成员的领导工作小组，建立对口支援乡镇卫生院项目工作协调制度，研究解决有关重大问题。
第十一条 项目省（区、市）卫生行政部门应在规定的时间内将项目实施方案报送卫生部备案。
第十二条 每年度项目结束后，项目省（区、市）各级卫生行政部门要及时、逐级报送本年度项目执行情况，主要内容包括项目成效、存在问题和资金使用等有关方面。按照卫生部业务主管部门有关规定，省级卫生行政部门负责将项目情况汇总并分类别填写对口支援乡镇卫生院项目情况登记表后，会同本省（区、市）项目工作总结，一并报送卫生部。

第三章 支援、受援单位的职责
第十三条 支援单位应当按照卫生行政部门的要求，加强组织管理，成立领导机构，制订切实可行的工作计划，组织本单位医务人员参加对口支援乡镇卫生院工作，完成规定的对口支援乡镇卫生院任务。
第十四条 支援、受援双方要从受援地区农村居民医疗卫生需求和受援卫生院工作需要出发，签订对口支援的书面协议，明确支援工作目标、任务、内容、方式以及双方的责任、权利等有关内容。
第十五条 支援单位应当根据卫生行政部门的要求和受援卫生院的需求，结合本单位实际，合理安排支援人员的派驻时间和数量。每批支援队员轮换时间不得少于6个月，以确保支援工作的持续性和稳定性。
第十六条 支援单位要帮助受援卫生院培养专业技术人才，提高受援卫生院卫生技术人员的业务水平和管理水平。受援卫生院应当妥善安排支援队员的工作与生活，提供必要的保障条件，确保支援队员顺利开展工作。
第十七条 支援单位要对支援队员进行支援前的培训，介绍乡镇卫生院工作的特点、支援任务、目标以及有关政策措施等。
第十八条 支援单位负责发放支援队员参加对口支援乡镇卫生院期间的工资待遇，确保其支援期间的福利待遇、岗位、职务、职称等不低于支援前。
第十九条 支援单位应当把支援队员在对口支援乡镇卫生院工作期间的表现纳入定期考核范畴。对工作成绩突出者，应当在岗位聘用、职称晋升、进修学习、提拔任用等方面予以优先考虑。
第二十条 受援卫生院负责支援队员的日常管理，在其支援工作结束时提出书面考核意见，由其所在单位纳入个人档案，作为职称晋升和年度考核等方面的重要依据。
第二十一条 支援队员在支援期间由支援单位和受援单位共同管理，以受援单位管理为主。

第四章 支援队员的职责
第二十二条 支援队员应当服从卫生行政部门的选派和所在医疗卫生机构的安排，参加对口支援乡镇卫生院工作。
第二十三条 支援队员应当根据自己的专业特长，结合受援卫生院的实际情况和当地农民群众的医疗卫生需求，在确保医疗质量和病人安全的前提下积极开展支援工作。
第二十四条 支援队员的具体职责主要包括：充分发挥自身专业技术优势，承担农村常见病、多发病的诊疗服务，开展巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；组织技术培训、查房会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座；指导受援卫生院完善工作制度、管理制度和技术操作规程；帮助受援卫生院开展适宜技术和被核准的或具备条件的诊疗项目，逐步满足广大农民群众基本卫生服务需求。
第二十五条 支援队员应当把维护农民群众的健康放在首位，自觉遵守有关法律法规和廉洁行医规定。
第二十六条 支援队员要大力宣传、贯彻党和国家卫生工作的方针、政策，开展健康教育，普及防病知识。
第二十七条 支援队员应当自觉接受受援卫生院的管理，遵守有关规章制度，不得收取受援卫生院发放的奖金、津贴等任何费用。

第五章 经费管理
第二十八条 对口支援乡镇卫生院项目所需经费由中央和地方财政共同负担。省级卫生部门协商财政部门按照有关规定落实配套资金，及时将资金分配到项目实施单位，保障项目顺利实施。
第二十九条 对口支援乡镇卫生院专项资金主要补助支援单位，用于支援队员的交通、伙食补贴以及为受援卫生院配备生活设施，解决对口支援期间队员的生活需要等。
第三十条 对口支援乡镇卫生院专项资金应当按照国家有关法律、法规和财务规章，加强资金管理，做到专账管理、专项核算、专款专用。任何单位和个人不得以任何形式滞留和挪用。
第三十一条 项目省（区、市）应当按照财政部、卫生部《中央补助地方卫生事业专项资金管理暂行办法》（财社〔2004〕24号），财政部办公厅、卫生部办公厅《关于进一步加强中央补助地方卫生事业专项资金管理的通知》（财办社〔2006〕23号）和卫生部、财政部相关文件要求，合理安排和使用专项资金，不得超标准、超范围支出。项目组织管理、监督评估等方面的工作经费不得挤占中央财政补助资金。

第六章 监督管理
第三十二条 项目省（区、市）卫生行政部门负责组织对项目工作进行督导检查。卫生部通过抽查的方式对项目省（区、市）工作进行督导检查。
第三十三条 项目省（区、市）各级卫生行政部门应当制定对口支援乡镇卫生院工作绩效考核办法，组织实施考核工作。
第三十四条 督查情况和考核评估结果应当作为衡量支援、受援单位工作成效的重要内容，并与以后年度项目资金安排挂钩。
第三十五条 对没有正当理由未能完成对口支援乡镇卫生院任务的单位和个人,依据本办法第十四条支援、受援双方签订的协议予以处理。
第三十六条 对于违反廉洁行医有关规定的支援队员，由受援卫生院向支援单位提出处理意见，支援单位应当予以处理。
第三十七条 支援队员在工作期间造成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。
第三十八条 对违反有关专项资金管理规定的单位和个人，按有关规定处理。

第七章 附则
第三十九条 本办法由卫生部负责解释。各项目省（区、市）省级卫生行政部门负责制订实施细则。
第四十条 尚未纳入中央财政支持范围的地方开展对口支援乡镇卫生院项目的，可参照本办法执行。


“医疗损害责任鉴定”的空白由谁来填补（二）
浙江宣盛律师事务所（324000） 余成善
柯城区太真路1号四楼

关键词：医疗过错 医疗损害责任 鉴定人 司法鉴定
内容提要：《侵权责任法》实施后，有关“医疗损害责任鉴定”部门的授权，建议由卫生部授权制订《临床技术操作规范——各科分册》的技术标准、操作规程的医学会为合格的鉴定主体，法医就其专业知识补充在医疗损害责任中的死因、伤残部分，可以完善医疗损害责任的司法鉴定。
为树立中华医学会在鉴定中的权威，避免鉴定的多头出现，建议终止法医聘请医学专家鉴定的制度（不是医学专家出庭质证）。此外，为避免在鉴定中“医医相护”的现象发生，在医疗损害责任鉴定的办法中，应设立鉴定的原则，鉴定人的权利、义务和法律责任。

医疗纠纷是当今社会中的突出问题，医疗诉讼案件在人身损害赔偿诉讼中呈上升趋势。为解决医疗纠纷在立法上的依据，《侵权责任法》已于2010年7月1日实施，《医疗事故处理条例》的行政法规有关医疗事故赔偿责任的规定同时废止。人民法院审理医疗损害责任案件，应当适用《侵权责任法》，而不再适用《医疗事故处理条例》。
在《侵权责任法》的立法过程中，社会各方呼吁立法机关在《侵权责任法》中规定基本的医疗损害责任的鉴定制度，但都被“实体法不规定程序法的内容”而予以拒绝，没有对医疗损害责任鉴定作出任何规定。因此，就留下了医疗损害责任鉴定制度这个空白。（注1）
笔者曾在“医疗损害责任鉴定”的空白由谁来填补一文中论述：“为解决‘医疗损害责任鉴定’的空白，解决在司法实践中移送部门的争议，建议由立法机关就‘医疗损害责任鉴定’在程序设计上纳入司法鉴定的轨道，授权指定鉴定部门鉴定，以保障《侵权责任法》的实施。”
在“医疗损害责任鉴定”中授予法定鉴定部门应补充考虑以下几个问题。
一、回顾《侵权责任法》实施前，以总结“医疗过错”鉴定由医学两个分支学科（临床医学、法医临床医学）分别鉴定的教训，在授权“医疗损害责任”鉴定部门切不可重蹈覆辙。
在司法实践中，有的法院力求鉴定的合理性、公正性，通常委托司法鉴定机构重新进行鉴定，这种医学会的医疗事故的技术鉴定和医疗过错的司法鉴定并存的体制，在《侵权责任法》实施前是司空见惯的实况。
在司法实践中，医疗过错的司法鉴定，由法医类的司法鉴定人员就“诊疗行为过失”及“诊疗行为过失与损害后果之间的因果关系”两这个问题进行认定、评判、鉴别，这是一种未经授权，且违反我国现行三大诉讼法中关于鉴定问题“法定主义”的原则，其鉴定结果本应当是无效的，然而在执法机关一直在实施，这是造成“医疗过错”鉴定中混乱的根源。虽然立法机关未就“医疗过错”鉴定授权过鉴定部门，但在全国人大常委会法制工作委员会出台的《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见》（以下简称为《意见》）中指出：“医疗事故技术鉴定的内容不都属于法医类鉴定，涉及尸检、伤残等级鉴定，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人员名册的法医参加为宜。”这与卫生部门《医疗事故技术鉴定暂行办法》第21条规定完全一致。另外，在卫生部门的医疗事故技术专家库学科专业组名录为26个专科60个专业组，其中也包括法医学专科。（注2）
对于法医就“医疗过错”的司法鉴定，医疗机构及其医务人员都不相信，其根源是法医不从事临床医疗实践，且与上述《意见》相悖。
在法律、行政法规中，根据立法的需要而出现的“医疗事故”、“医疗过错”、“医疗损害”的术语，其处延不断扩大，但涉及“医疗”的专门性问题应当是无争议的，然而在司法实践中，虽然立法部门出台了《意见》，但执法部门（如有的法院）滥用了司法鉴定程序启动的决定权，把“医疗过错”技术鉴定的内容交由法医鉴定，而法医也没有这个职责去进行“医疗过错”的技术鉴定，然而执法部门就以法医的鉴定结论为裁量的依据，容易造成错案。鉴于“医疗事故”、“医疗过错”、“医疗损害”的外延不断扩大，其在法律上表述的含义也会有所变动，而在此时，笔者认为，根据《立法法》第43条规定，“国务院、中央军事委员会、最高人民法院、最高人民检察院和全国人民代表大会专门委员会及省、自治区、直辖市的人民代表大会常务委员会可以向全国人民代表大会常务委员会提出法律解释的要求”，而不是擅自把“医疗过错”技术鉴定的内容交由法医鉴定。
二、医疗损害责任鉴定纳入司法鉴定的轨道，法医聘请医学专家的司法鉴定之路径应予以终止。
根据全国人大常委会颁布的《关于司法鉴定管理若干问题的规定》第1条规定，医疗损害责任鉴定如发生在诉讼活动中，其性质应当是司法鉴定，这是毫无疑问的。
医疗损害责任鉴定纳入司法鉴定的轨道，全国人大《关于司法鉴定管理若干问题的决定》第2条，第17条就其鉴定相关的内容应作补充规定。
在医疗损害责任鉴定中，最为关键的是诊疗行为过失，及其与损害后果之间的因果关系，这两个问题，也是医疗纠纷中所要解决的核心问题，然而这两个问题是属于临床医学鉴定的范围，不属于法医病理鉴定（俗称尸体鉴定）和法医临床医学鉴定（俗语称活体损伤鉴定）的范围。由此可知，法医是无权涉及这两个问题的鉴定内容。
法医临床医学是研究活体人身伤害，是为司法活动中定性、调解、审判服务。而在临床医学中的医疗损害责任也是人身伤害中的一种形式，两者其研究的对象同一（均为人体），但其研究的角度不同。故在《侵权责任法》实施之前，执法部门把医疗过错的司法鉴定交由法医鉴定，在法律上是属一种重大的误解。在司法实践中，法医又聘请医学专家参与，更能予以说明。
鉴于既往司法鉴定多由司法鉴定机构的法医主持鉴定，特邀或聘请临床医学专家参与，或者由鉴定机构以鉴定人员直接进行鉴定，遇有疑难的专业问题后，再向临床医学专家咨询之路径，应当逃太。其缺陷不是临床医学专家直接出庭质证，而是由法医出庭质证。且“在法医鉴定书的书写是鉴定人以医学专家意见为主，但有对专家意见斟酌取舍的权利”。（注3）
为树立中华医学会在鉴定中的权威，避免鉴定的多头出现，建议终止法医聘请医学专家的鉴定制度。
三、医疗损害责任鉴定如授权专门研究医疗技术的医学会为司法鉴定主体，在其相关的鉴定办法中，应设立有鉴定的原则、鉴定人的权利、义务和法律责任（如医医相护应承法律责任）。
《侵权责任法》实施后，在侵权责任的归责原则中，凡属违反技术规则的问题，要用技术标准确定有否过错，即过错责任原则。理由是，在医疗纠纷中，无论是患者，还是医疗机构，因医疗损害原因复杂，在举证责任上都会出现困难。笔者认为，请求专门研究医疗技术的医学会鉴定是唯一合法途径。
医学会是在卫生部授权之下，制订了《临床技术操作规范——各科分册》的技术标准、操作规程。故其用医疗技术标准去确定有否医疗损害责任，是最有权威的鉴定主体。法医就其专业知识补充在医疗损害责任中的死因、伤残部分，可以完善医疗损害责任的鉴定。
在《侵权责任法》实施之前，有的鉴定专家评论，卫生部30号令即《医疗事故技术鉴定暂行办法》中缺少医疗事故鉴定原则，没有规定由谁来具体操作，如何操作，如有异议，当事人向上一级医学会申请复议。《侵权责任法》实施后，如何提升医学会在医疗损害责任鉴定中的权威、公信力，以消除在公民中形成“医医相护”的与论。笔者认为，首先应在立法、立规中制订鉴定的原则，鉴定人的权利、义务和法律责任。其次，要把握好鉴定人的均入门槛，要具有一定的素质，具有权威性、思想品德好、人文修养好，与医患双方具有沟通能力和技巧的人材。第三，鉴定人要经过法律基本知识的培训，尤其要掌握诉讼证据的特征是由证据的客观性、关联性和合法性三个基本因素组成，且三个因素是互相联系缺一不可的。客观性和关联性是证据的内容。合法性是证据的形式，是证据真实性和相关性的法律保证。在实践操作中，要有“医事法官”的角度去鉴定，而不能以临床习惯思维去做鉴定。第四，对申报鉴定材料（真实性）关口要把握好，对于已进入司法程序，一般不应再申报进入，更不能继续委托。第五，鉴定报告除了损害事实及其因果关系论述外，要注重损害等级，责任程序的评判。删除司法建议（原称医疗护理学建议），容易产生岐义。
鉴于中华医学会适用医疗过错的原则去鉴定医疗损害责任，在司法实践中医疗机构没有医疗过错，但存在医疗损害后果的情况。究其原因，是由于在医学研究中还存在许多未知因素及医疗行为本身的局限性和风险性。为此，有的医学专家提议，这样的医疗风险如果有医疗保险予以保障，或者第三方参与调解，或者公立医院由政府出资补偿，医疗纠纷的处理会更公平、合理。笔者认为，医疗纠纷如果通过诉讼途径解决，中华医学会的鉴定结论也是诉讼证据之一，可以通过法庭的质证（即医学会专家、当事人聘请医学专家辅助人），也会得到公平、合理的处理。
四、《侵权责任法》是实行过错责任原则，医疗过错及其技术鉴定是专业性很强的，并非其他专业（包括法医）可以兼容的专业，法官通常不具备“医疗损害责任”的专门知识，鉴定问题“法定主义”的授权势在必行。
在司法实践中，除了“医闹”和“赖医”（可按《治安管理处罚法》第23条第1款处理）之外，我国目前解决医疗纠纷的办法也很多。
2009年12月10日，人民日报发表卫生部陈竺部长署名文章，谈到如何解决医患纠纷。其中介绍有四种办法：一是医患双方自行协商解决；二是引入第三方调解机制；三是通过法律途径解决；四是开辟医患纠纷处理“绿色通道”，简化程序，提高效力。
北京市卫生局的联席会议制度下的医患纠纷第三方调解机制，由市政府法制办牵头，把卫生局、公安局、保监会和医疗责任险等“角色”联合起来，逐渐把医疗事故和非医疗事故的调解、鉴定和赔偿标准统一化。（注4）
在司法行政部门的领导下，有医患纠纷人民调解委员会的调解，也可以解决一部分医患纠纷。（释：“医患纠纷”比“医疗纠纷”外延扩大，全文中除了部长、行政部门指示或参与解决提出“医患纠纷”之外，笔者为《侵权责任法》中所提及“医疗纠纷”的法律术语应予规范。）
终上概况，医疗纠纷是当今社会中的突出问题，其解决办法中甚至于政府的相关部门都已参予。
根据我国社会主义法制体系已趋形成，法律的制订也已渐完善。在《侵权责任法》中第7章又专门设立了“医疗损害责任”一章。由于我国公民的法制观念、唯权意识的增强，医疗损害侵权纠纷的处理从此有法可依。从以上各种处理医疗损害侵权纠纷的途径中，必尽要落实到诉讼的法律途径解决。在医疗侵权纠纷案件的审理中，是否存在医疗过错及其技术鉴定是专业性很强的，并非其他专业可以兼容的专业，法官通常不具备“医疗损害责任”的专门知识，故在诉讼中能够作为证据使用的经由专门研究医疗技术的专家作出的鉴定，为法官的裁量提一个有客观科学的结论，维护当事人的合法权益。为此，根据三大诉讼程序中鉴定问题“法定主义原则”，建议由立法机关授权由专业资格的“医疗损害责任”鉴定的部门，以保障《侵权责任法》的实施。

注1：《侵权责任法》医疗损害责任改革的成功与不足。杨立新，中国人民在大学法学院，教授。
注2：2002年8月2日，卫生部、国家中医药管理局制定。
注3：两种鉴定均需完善，西安交通大学医学院法医系，张秦初、陈腾，2005年10月14日《健康报》
注4：医院投诉管理办法开始实施，三方式解决医患纠纷，09.12.2 13:52 卫生部网站

2011年5月25日